Incidence and related factors of myopenia in middle-aged and elderly peritoneal dialysis patients
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摘要:目的
探讨中老年腹膜透析患者肌少症发生率及其相关因素分析。
方法采用问卷调查法及病例查阅法，收集2019年8月至2020年12月承德医学院附属医院肾脏内科的104例腹膜透析患者一般人口学资料，使用国产Canary EH101电子握力计评估肌肉力量，德国费森尤斯牌人体成分分析仪测定肌肉质量和脂肪组织指数，采用主观全面营养评定法评估腹膜透析患者营养状况，检测患者血清生物化学指标。比较肌少症组和无肌少症组患者一般资料、营养状态以及血清生物化学指标等，采用二元Logistic回归分析中老年腹膜透析患者肌少症相关影响因素。
结果104例中老年腹膜透析患者中，肌少症发生率24.0%。与无肌少症组比较，肌少症组瘦肉组织指数7.1 kg/m2，低于无肌少症组的10.6 kg/m2。肌少症组握力15.3 kg，低于无肌少症组的23.2 kg。肌少症组脂肪组织指数12.8 kg/m2，高于无肌少症组的10.2 kg/m2（P＜0.05）。多因素回归分析结果显示：高敏C反应蛋白为肌少症独立危险因素（OR=1.482，95%CI：1.134～1.937），体重指数（OR=0.797，95%CI：0.638～0.994）、残余肾功能（OR=0.599，95%CI：0.368～0.972）为肌少症独立保护性因素。
结论中老年腹膜透析治疗的患者并发症较多，肌少症发生率较高，改善患者的营养水平，降低微炎症状态，保护残余肾功能可降低肌少症的发生。
Abstract:ObjectiveTo explore the incidence of myopenia and examine its related factors in middle-aged and elderly peritoneal dialysis （PD） patients.
MethodsQuestionnaire survey and case review were employed for collecting 104 PD patients of department of nephrology, affiliated hospital of Chengde Medical College between August 2019 to December 2020 general demographic data. Muscle strength was evaluated with a domestic Canary EH101 electronic grip strength meter. Muscle mass and adipose tissue index were measured with a German Fresenius body composition analyzer. Nutritional status was evaluated by comprehensive subjective nutrition assessments and serum biochemical parameters were detected. The inter-group differences of general profiles, nutritional status and serum biochemical parameters were compared. And the relevant factors of myopenia were analyzed by binary logistic regression.
ResultsAmong 104 middle-aged and elderly PD patients, the incidence of myopenia was 24.0%. Lean tissue index was lower in myopenia group than that in non-myopenia group （7.1 kg/m2 vs 10.6 kg/m2）; Grip strength lower in myopenia group than that in non-myopenia group （15.3 kg vs 23.2 kg）; Fat tissue index higher in myopenia group than in non-myopenia group （12.8 kg/m2 vs 10.2 kg/m2, P＜0.05）. The results of multivariate regression analysis indicated that serum level of hs-C-reactive protein （OR=1.482, 95%CI:134-1.937） was an independent risk factor for sarcopenia. And body mass index （OR=0.797, 95%CI:0.638-0.994） and residual renal function （OR=0.599, 95%CI:0.368-0.972） were independent protective factors for sarcopenia.
ConclusionMiddle-aged and elderly PD patients are more prone to complications with a higher incidence of sarcopenia. Improving nutritional status, lowering microinflammatory status and protecting residual renal function can reduce the occurrence of sarcopenia.
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Keywords:
- Peritoneal dialysis /
- Sarcopenia /
- C-reactive protein /
- Residual renal function
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随着人口老龄化，中老年终末期肾病患者越来越多，因腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）可居家透析、血流动力学较稳定的优势，所以接受PD的中老年患者也在增加。中老年PD患者受饮食限制、蛋白质丢失、代谢紊乱等因素影响，肌少症发生率较高。沈亦蔚等[1]对207例PD患者研究发现，肌少症发生率为13.0%。Abro等[2]采用不同肌少症评估方法发现，慢性肾脏病PD患者肌少症发生率在11.0%～15.5%之间。Kamijo等[3]对119例PD患者研究发现，肌少症发生率为10.9%。肌少症是与年龄相关的肌肉减少，同时存在肌肉力量、质量和（或）躯体功能下降的综合征[1-2]。肌少症可能增加衰弱、骨折、跌倒、生活质量下降、病死率增加等风险[4-6]。研究发现，肌少症可能与衰老、激素水平、遗传因素、体质低下、活动水平、膳食营养和氧化应激等有关[7-9]。但目前关于中老年慢性肾脏病PD肌少症的研究尚少，本研究旨在根据欧洲老年肌少症工作组对肌少症做出的最新诊断标准，探讨中老年PD患者肌少症发病率及相关因素，为改善中老年PD患者预后提供理论依据。
对象与方法
一 研究对象
选取2019年8月至2020年12月承德医学院附属医院肾脏内科的104例PD患者，其中男49例，女55例，年龄（56.1 ± 8.4）岁，年龄范围为40～78岁。纳入标准：年龄≥45岁；规律接受PD治疗时间＞3个月；签署知情同意书。排除标准：（1）体内植入心血管支架、安装起搏器、人工关节置换等，不能进行生物电阻抗患者；（2）无法完成握力器检测者，比如严重外周血管病、关节疾病或截肢等；（3）近期发生急性感染、全身免疫性疾病或合并严重疾病。本研究通过承德医学院附属医院医学伦理委员会审批，伦理审批号：CYFYLL2019005。
二 研究方法
1 资料收集
采用问卷调查法及病例查阅法，收集患者年龄、性别、身高、体重、营养状况等一般资料。根据身高、体重计算体重指数（body mass index，BMI）；采用主观全面营养评定法（subjective global assessment，SGA）评估PD患者营养状况，以患者病史和体格检查为基础，评估内容包括体重改变、饮食情况、胃肠功能、身体功能活动、有无应激反应、肱三头肌皮褶厚度、肌肉消耗以及踝部水肿，上述8项中存在至少5项则为营养不良。
2 实验室指标
采集患者空腹静脉血，包括血红蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，Alb）、血钙（calcium，Ca）、血磷（phosphorus，P）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、空腹血糖、三酰甘油（triglyceride，TG）、高敏C反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、25羟维生素D[25-hydroxyvitamin D，25（OH）D]、残余肾功能（residual renal function，RRF）、血肌酐及尿素氮，同时收集患者前一日留取的透析液及尿液（残余尿量＞100 mL患者）各100 mL测定肌酐、尿素氮，残余尿量≤100 mL患者的尿肌酐、尿素氮分别计为0 μmol/L、0 mmol/L。计算总尿素清除指数、总肌酐清除率。RRF以肾小球滤过功能进行评估，肾小球滤过率（mL/min）=[尿尿素（mmol/L）/血尿素（mmol/L）+尿肌酐（mmol/L）/血肌酐（mmol/L）]×24 h尿量÷1440÷2。
三 肌少症诊断标准
根据欧洲老年肌少症工作组对肌少症做出的最新诊断标准[2]：（1）肌肉力量下降，男性＜27 kg，女性＜16 kg；（2）肌肉质量下降，男性＜9.2 kg/m2，女性＜7.2 kg/m2。使用国产Canary EH101电子握力计评肌肉力量，使用德国费森尤斯牌人体成分分析仪测定肌肉质量和脂肪组织指数。符合（1）和（2），即可诊断为肌少症。
四 统计学方法
使用SPSS 23.0软件进行统计分析，正态分布计量资料采用${\bar{\euclidfontbi\text{{x}}}} \pm s $表示，采用t检验进行比较；非正态分布采用M（Q1，Q3）表示，采用非参数检验进行比较；计数资料构成比采用%表示，采用χ2检验进行比较。多因素采用二分类Logistics回归分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。
结 果
一 中老年PD患者肌少症发生率
104例中老年PD患者中，肌少症有25例，肌少症发生率24.0%，肌少症组瘦肉组织指数、握力均低于无肌少症组（P＜0.05），脂肪组织指数高于无肌少症组（P＜0.05），差异有统计学意义。（表1）
表 1 肌少症组和无肌少症组患者骨骼肌质量与肌肉力量的比较[M（Q1，Q3）]组别 例数 脂肪组织指数（kg/m2） 瘦肉组织指数（kg/m2） 握力（kg） 无肌少症组 79 10.2（7.4，12.3） 10.6（9.1，12.6） 23.2（17.6，30.1） 肌少症组 25 12.8（8.9，14.5） 7.1（6.8，8.6） 15.3（12.3，21.5） Z值 - 2.952 6.547 4.253 P值 - 0.003 ＜0.001 ＜0.001 二 肌少症组和无肌少症组患者一般资料比较
肌少症组在年龄、透析龄、BMI方面显著高于无肌少症组，差异有统计学意义（P＜0.05）；肌少症组SGA显著低于无肌少症组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组在性别方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）
表 2 肌少症组和无肌少症组患者一般资料的比较组别 例数 年龄（岁） 男性[例（%）] 透析龄（月） BMI（kg/m2） SGA[例（%）] 无肌少症组 79 58.0（54.0，63.0） 38（48.1） 30.1（12.5，58.2） 23.9（22.5，26.4） 30（38.0） 肌少症组 25 64.0（61.0，66.0） 11（44.0） 47.7（31.7，74.2） 20.7（17.9，22.8） 17（68.0） ${\chi ^2} $/Z值 - 6.306 0.128 2.803 4.980 6.912 P值 - ＜0.001 0.720 0.005 ＜0.001 0.009 注：BMI为体重指数；SGA为主观全面营养评分；数据形式除标注外，均为M（Q1，Q3）。 三 肌少症组和无肌少症组患者临床资料比较
肌少症组患者的血糖、hs-CRP均高于无肌少症组患者，肌少症组患者25（OH）D、RRF均低于无肌少症组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在Alb、Hb、TC、血Ca、血P、TG、甲状旁腺激素、总肌酐清除率、总尿素清除指数方面差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）
表 3 肌少症组和无肌少症组患者临床资料的比较组别 例数 Alb[g/L，
M（Q1，Q3）]GLU[mmol/L，
M（Q1，Q3）]hs-CRP[mg/L，
M（Q1，Q3）]25（OH）D[mmol/L，
M（Q1，Q3）]Hb（g/L，${\bar{\euclidfontbi\text{{x}}}} \pm s $） TC（mmol/L，
${\bar{\euclidfontbi\text{{x}}}} \pm s $）血Ca（mmol/L，
${\bar{\euclidfontbi\text{{x}}}} \pm s $）无肌少症组 79 39.7（36.7，43.5） 5.5（5.0，6.7） 1.2（0.6，3.8） 34.7（22.9，49.0） 107.4 ± 16.4 4.6 ± 1.1 2.2 ± 0.2 肌少症组 25 39.0（33.9，42.9） 6.1（5.3，9.5） 3.7（1.5，7.9） 28.1（20.3，33.5） 108.9 ± 12.2 4.8 ± 1.1 2.1 ± 0.1 Z值 - 1.468 2.111 3.990 1.993 0.430 0.723 0.136 P值 - 0.142 0.035 ＜0.001 0.046 0.668 0.472 0.892 组别 例数 血P（mmol/L，
${\bar{\euclidfontbi\text{{x}}}} \pm s $）TG[mmol/L，
M（Q1，Q3）]PTH[ng/L，
M（Q1，Q3）]总肌酐清除率[L·周−1·（1.73 m2）−1，
M（Q1，Q3）]总尿素清除指数
[M（Q1，Q3）]RRF[mL/min，
M（Q1，Q3）]无肌少症组 79 1.6 ± 0.4 1.7（1.2，2.1） 330.0（214.7，563.7） 62.6（44.6，81.4） 1.8（1.3，2.3） 2.1（0，3.7） 肌少症组 25 1.6 ± 0.2 1.3（1.0，1.9） 242.0（179.0，413.2） 46.2（41.9，89.4） 1.7（1.4，2.0） 0（0，0.8） Z值 - 0.012 1.404 1.305 1.076 0.631 3.866 P值 - 0.990 0.160 0.192 0.282 0.528 ＜0.001 注：Alb为血清白蛋白；GLU为葡萄糖；hs-CRP为高敏C-反应蛋白；25（OH）D为25羟维生素D；Hb为血红蛋白；TC为总胆固醇；Ca为钙；P为磷；TG为三酰甘油；PTH为甲状旁腺激素；RRF为残余肾功能。 四 中老年PD患者发生肌少症的影响因素分析
中老年PD患者发生肌少症的影响因素包括：年龄、透析龄、BMI、SGA、血糖、hs-CRP、25（OH）D、RRF共9个变量，其中年龄在以往研究中明确为独立危险因素作为控制变量，以是否发生肌少症为因变量（0=否，1=是），将上述9个变量纳入二元Logistic回归分析模型，结果显示hs-CRP为肌少症发生的独立危险因素（OR=1.482，95%CI：1.134～1.937），BMI（OR=0.797，95%CI：0.638～0.994）、RRF（OR=0.599，95%CI：0.368～0.972）为肌少症独立保护性因素。（表4）
表 4 中老年腹膜透析患者发生肌少症的多因素Logistic回归分析自变量 B值 SE值 Wals值 P值 OR值 95%CI 透析龄 0.008 0.013 0.391 0.532 1.008 0.983～1.034 BMI −0.227 0.113 4.043 0.044 0.797 0.638～0.994 SGA 1.077 0.730 2.179 0.140 2.937 0.702～12.277 GLU 0.269 0.147 3.368 0.066 1.309 0.982～1.744 hs-CRP 0.393 0.137 8.277 0.004 1.482 1.134～1.937 25（OH）D −0.039 0.025 2.404 0.121 0.961 0.915～1.010 RRF −0.513 0.248 4.299 0.038 0.599 0.368～0.972 常量 1.979 3.082 0.412 0.521 7.233 - 注：BMI为体重指数；SGA为主观营养评分；GLU为葡萄糖；hs-CRP为高敏C反应蛋白；25（OH）D为25羟维生素D；RRF为残余肾功能。 讨 论
肌少症是一种与年龄相关的，肌肉质量和力量下降的综合征[3]。肌肉质量下降是衰老过程中正常的生理表现，肌少症是一种与衰老密切相关的肌肉疾病，其发病率在中老年人群急剧增加。慢性肾脏病患者由于饮食中蛋白摄入限制、代谢性酸中毒、尿蛋白丢失、体力活动等因素导致肌肉质量或力量下降[10]。此外，PD患者在透析过程中蛋白质也可能从透析液中丢失，增加肌少症发生的风险。因此，中老年PD患者肌少症发生率较高。本研究结果显示，中老年PD患者肌少症发生率为24.0%，高于以往研究结果[1-3，11]。慢性肾脏病PD患者由于疾病或者透析原因导致食欲减退、饮食控制、营养吸收障碍等，容易出现BMI偏低或者营养不良状态，发生肌少症，与本研究结果一致。朱蓓霞等[12]对113例维持性PD患者研究发现，BMI降低是维持性PD患者发生肌少症的相关危险因素。国内外学者对BMI与肌少症的关系研究结论不一致，王楠等[13]对老年慢性病患者研究发现，BMI与肌少症为U型相关的关系；Abro等[2]则认为PD患者透析液中含有葡萄糖，吸收葡萄糖可能导致BMI增加，但肌肉力量不会增加。因此，对于PD患者在遵循饮食原则的基础上，合理安排饮食内容，维持标准BMI可减少肌少症的发生。
本研究发现，血清高hs-CRP水平为肌少症发生的独立危险因素，与Hida等[14]、Margiotta等[15]研究结果一致。大量研究发现，肌少症与炎症因子有关[14-17]，比如血清CRP、肿瘤坏死因子α以及白细胞介素6，其中血清CRP是急慢性感染、全身炎症反应较敏感的指标。炎症因子通过不同通路，使蛋白质合成减少、分解增加，从而导致肌肉力量或质量下降，导致肌少症。慢性肾脏病终末期，PD可能会导致腹膜炎、营养状态不良、代谢紊乱、消化道功能障碍等并发症，患者机体免疫能力下降以及处于微炎症状态，导致肌肉质量降低或肌肉力量下降，更容易出现肌少症。因此，降低患者的微炎症状态，可以减少肌少症的发生。
RRF是指肾脏结构受损后，部分残存的肾单位排泄代谢产物、维持内分泌及体液调节等的生理作用。RRF对维持水、电解质、酸碱平衡，产生促红细胞生成素，调节钙磷代谢均具有重要作用。本研究发现，保留RRF为肌少症发生的独立保护性因素，与既往研究结果一致[18-20]。Zhou等[18]研究发现，终末期肾病患者肌少症与肾小球滤过率有显著的相关性，肾小球滤过率差，肌少症发生率更高。此外，Chung等[19]研究发现，慢性肾脏病蛋白尿患者肌少症发生率高于无蛋白尿，蛋白尿升高为慢性肾脏病肌少症的独立危险因素。很多中老年PD患者存在营养免疫功能低下，心功能较差，各脏器调节机制差，想达到长期存活，保护RRF至关重要。
综上所述，中老年PD患者并发症较多，肌少症发生率较高，改善患者的营养水平，降低微炎症状态，保护RRF可降低肌少症的发生。
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表 1 肌少症组和无肌少症组患者骨骼肌质量与肌肉力量的比较[M（Q1，Q3）]
组别 例数 脂肪组织指数（kg/m2） 瘦肉组织指数（kg/m2） 握力（kg） 无肌少症组 79 10.2（7.4，12.3） 10.6（9.1，12.6） 23.2（17.6，30.1） 肌少症组 25 12.8（8.9，14.5） 7.1（6.8，8.6） 15.3（12.3，21.5） Z值 - 2.952 6.547 4.253 P值 - 0.003 ＜0.001 ＜0.001 
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表 2 肌少症组和无肌少症组患者一般资料的比较
组别 例数 年龄（岁） 男性[例（%）] 透析龄（月） BMI（kg/m2） SGA[例（%）] 无肌少症组 79 58.0（54.0，63.0） 38（48.1） 30.1（12.5，58.2） 23.9（22.5，26.4） 30（38.0） 肌少症组 25 64.0（61.0，66.0） 11（44.0） 47.7（31.7，74.2） 20.7（17.9，22.8） 17（68.0） ${\chi ^2} $/Z值 - 6.306 0.128 2.803 4.980 6.912 P值 - ＜0.001 0.720 0.005 ＜0.001 0.009 注：BMI为体重指数；SGA为主观全面营养评分；数据形式除标注外，均为M（Q1，Q3）。
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表 3 肌少症组和无肌少症组患者临床资料的比较
组别 例数 Alb[g/L，
M（Q1，Q3）]GLU[mmol/L，
M（Q1，Q3）]hs-CRP[mg/L，
M（Q1，Q3）]25（OH）D[mmol/L，
M（Q1，Q3）]Hb（g/L，${\bar{\euclidfontbi\text{{x}}}} \pm s $） TC（mmol/L，
${\bar{\euclidfontbi\text{{x}}}} \pm s $）血Ca（mmol/L，
${\bar{\euclidfontbi\text{{x}}}} \pm s $）无肌少症组 79 39.7（36.7，43.5） 5.5（5.0，6.7） 1.2（0.6，3.8） 34.7（22.9，49.0） 107.4 ± 16.4 4.6 ± 1.1 2.2 ± 0.2 肌少症组 25 39.0（33.9，42.9） 6.1（5.3，9.5） 3.7（1.5，7.9） 28.1（20.3，33.5） 108.9 ± 12.2 4.8 ± 1.1 2.1 ± 0.1 Z值 - 1.468 2.111 3.990 1.993 0.430 0.723 0.136 P值 - 0.142 0.035 ＜0.001 0.046 0.668 0.472 0.892 组别 例数 血P（mmol/L，
${\bar{\euclidfontbi\text{{x}}}} \pm s $）TG[mmol/L，
M（Q1，Q3）]PTH[ng/L，
M（Q1，Q3）]总肌酐清除率[L·周−1·（1.73 m2）−1，
M（Q1，Q3）]总尿素清除指数
[M（Q1，Q3）]RRF[mL/min，
M（Q1，Q3）]无肌少症组 79 1.6 ± 0.4 1.7（1.2，2.1） 330.0（214.7，563.7） 62.6（44.6，81.4） 1.8（1.3，2.3） 2.1（0，3.7） 肌少症组 25 1.6 ± 0.2 1.3（1.0，1.9） 242.0（179.0，413.2） 46.2（41.9，89.4） 1.7（1.4，2.0） 0（0，0.8） Z值 - 0.012 1.404 1.305 1.076 0.631 3.866 P值 - 0.990 0.160 0.192 0.282 0.528 ＜0.001 注：Alb为血清白蛋白；GLU为葡萄糖；hs-CRP为高敏C-反应蛋白；25（OH）D为25羟维生素D；Hb为血红蛋白；TC为总胆固醇；Ca为钙；P为磷；TG为三酰甘油；PTH为甲状旁腺激素；RRF为残余肾功能。
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表 4 中老年腹膜透析患者发生肌少症的多因素Logistic回归分析
自变量 B值 SE值 Wals值 P值 OR值 95%CI 透析龄 0.008 0.013 0.391 0.532 1.008 0.983～1.034 BMI −0.227 0.113 4.043 0.044 0.797 0.638～0.994 SGA 1.077 0.730 2.179 0.140 2.937 0.702～12.277 GLU 0.269 0.147 3.368 0.066 1.309 0.982～1.744 hs-CRP 0.393 0.137 8.277 0.004 1.482 1.134～1.937 25（OH）D −0.039 0.025 2.404 0.121 0.961 0.915～1.010 RRF −0.513 0.248 4.299 0.038 0.599 0.368～0.972 常量 1.979 3.082 0.412 0.521 7.233 - 注：BMI为体重指数；SGA为主观营养评分；GLU为葡萄糖；hs-CRP为高敏C反应蛋白；25（OH）D为25羟维生素D；RRF为残余肾功能。
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